Cada día somos más conscientes del sesgo de género de la medicina en lo que se refiere al conocimiento del cuerpo y las patologías femeninas. Fruto de la jerarquía que durante tanto tiempo se ha mantenido imperturbable en la sociedad occidental, las enfermedades propias de las mujeres, o sus particularidades en trastornos comunes a toda la población, se conocen menos. La ciencia, lejos de ser neutra, responde al interés del poder, siempre en manos del hombre blanco adinerado. Tomar conciencia del desajuste no solo permite investigar en otras direcciones, sino revisar el pasado con nuevos ojos.

Esto último es lo que hace Joyce Carol Oates (Newport, Nueva York, 1938) en su nueva novela, Carnicero (Alfaguara, 2024, trad. Núria Molines Galarza), en la que se pone en la piel de Silas Aloysius Weir (1812-1888), conocido como el padre de la neurología y la “ginopsiquiatría” modernas, un médico que experimentó con métodos polémicos en un centro psiquiátrico femenino. La prolífica y versátil autora, que a lo largo de seis décadas de carrera ha recibido, entre otros, el National Book Award, el PEN/Malamud Award, el Prix Fémina étranger, el Premio BBK Ja! Bilbao y el Premio Pepe Carvalho, narra, como en la magistral Blonde (2000), la vida de una figura histórica controvertida.

Si en sus novelas recientes tendía, incluso en las más extensas, a una narración directa, de frase corta y fragmento breve (Un libro de mártires americanos, Babysitter), en esta se inspira en las técnicas literarias del siglo XIX, en particular del Wilkie Collins de La piedra lunar (1868) y La dama de blanco (1860), para construir una historia compleja, poliédrica, evocadora e inmersiva. El planteamiento toma un libro (imaginario) editado por el hijo mayor del doctor tras su muerte, en el que copia extractos de las memorias de su padre, complementadas con testimonios de quienes lo conocieron y algunas notas de su cosecha, para desmontar las hagiografías que le dedicaron los obituarios.

Retrato de un timorato

El hijo no se entendió con su padre, de modo que contrapone la visión que el doctor da de sí mismo en sus escritos con las experiencias que quienes lo trataron tuvieron con él: las pacientes, con sus relatos crudos, pero también algún colega e incluso una mujer que le dio calabazas en su juventud. Estos lo recuerdan en sus inicios como un joven que no destacaba ni por su intelecto, ni por su labia, ni por su atractivo. La medicina le venía de familia, pero, entre que no era el primogénito –para quien se reservaban los privilegios– y que no destacó como estudiante, tuvo que formarse en una escuela de segunda.

Como recién graduado, era torpe, desmañado e inseguro, sobre todo con las mujeres. Le daba pavor la sangre, aunque cuando era él quien aplicaba las sangrías se reveló frío y sanguinario. Con todo, la ineptitud que ven los demás contrasta con la imagen que él tiene de sí mismo en su crónica: aunque admite ciertos titubeos, se justifica, no acepta la realidad, señala a otros. Tiene una confianza inquebrantable en su potencial, esa rabia de saberse ninguneado por todos (familia, jóvenes casaderas, colegas) aviva su voluntad de ascenso social. Porque no se conforma con ser un buen facultativo, no: él quiere ser un pionero de la investigación. Y aprende a sacar partido de la adversidad.

Malos tiempos para estar enfermo

La falta de evidencia científica de muchas prácticas extendidas, como el sangrado (“ante la duda, sangría”), junto con las desigualdades sociales y el puritanismo imperante en la sociedad estadounidense de la época, eran el caldo de cultivo idóneo para una medicina que, vista hoy, resulta escalofriante. Todo empezaba con la formación: la medicina no se consideraba una práctica profesional de prestigio, sino un oficio; y se enseñaba tanto en universidades importantes como en escuelas de menos relumbrón, con peores materiales y programas de prácticas. El protagonista, por sus magras calificaciones, acude a una de estas, donde apenas si toca a un paciente auténtico durante su formación.

El desconocimiento del cuerpo humano, porque no basta conocerlo con ilustraciones o restos diseccionados para tratar a un enfermo, junto con la segregación social y la falta de sanidad pública, conllevaba que un pobre tuviera menos posibilidades de curarse que alguien de alcurnia. Los médicos peor cualificados eran asignados a zonas empobrecidas, donde atendían a los trabajadores, más propensos a los accidentes laborales y a la mala salud en general por desnutrición. En el libro, Silas Weir se amilana ante los ricos; en cambio, al percibir a los esclavos como inferiores, actúa con más decisión (y menos cautela). Un círculo de precariedad que se retroalimenta.

Salud (mental) femenina

La situación se complica cuando la paciente es una mujer: el joven médico no ha visto ningún cuerpo de mujer desnudo, e incluso el veterano del que aprende el oficio está habituado a atenderlas cuanto más vestidas, mejor. Las ideas cristianas que relacionan el cuerpo con el pecado –el pecado original de Eva anida en los órganos sexuales de la mujer, se repite a menudo Silas Weir– hace que tanto los médicos como las pacientes se muestren pudorosos. Ellas retrasan, por vergüenza, el momento de pedir una cita. Era una época en la que era pecado mirarse desnuda al espejo y ni siquiera se desvestían en la intimidad; mantenían relaciones cubiertas por un casto camisón.

Están, además, las patologías exclusivas de las mujeres, como el embarazo. Para Silas Weir, sin embargo, todo cambia cuando lo relegan al cuidado de unos inmigrantes: con esas mujeres tiene menos remilgos, y tratarlas le sirve para curtirse. Un día lo llaman del Manicomio Estatal de Lunáticas de Trenton, un punto de inflexión en su carrera: atiende a una muchacha albina –los albinos se asociaban con el demonio–, una sordomuda a la que debe practicar un aborto. Pese a su torpeza –la enfermera es quien lo guía–, en el hospital quedan satisfechos con su servicio y más tarde lo convierten en su facultativo habitual. Para entonces ya está obsesionado con la joven albina.

Las mujeres internadas en dicho centro eran las parias de los parias, y se convirtieron en el objetivo de sus experimentos, que quiso investigar su psique, una rama que denominó “ginopsiquiatría”. Gracias a la clandestinidad con la que operaba el hospital, pudo ensayar a su antojo las prácticas más salvajes (fue durante ese primer aborto cuando tuvo en las manos el primer cuchillo “de carnicero”); uno de los testigos de la novela es el sepulturero encargado de hacer desaparecer algunos cuerpos. Con la albina, además, mantiene una relación ambigua, entre el rechazo y la atracción; ese hilo marca la línea de tensión de la novela.

En una mente perturbada

Carnicero es una novela, no una biografía. Oates no expone lo que ha descubierto al documentarse, sino que se sustenta en ello para crear al personaje según su mirada. Y el Silas Weir que propone supone un reto, para ella como escritora y para el lector: es un narrador no confiable, alguien de quien se debe cuestionar la cordura. ¿Hasta qué punto es un hombre honrado, que tan solo actúa de acuerdo con la educación y los valores que le han inculcado? ¿Hasta qué punto se excede? ¿Se le puede considerar un sádico? Ahí tienen mucho interés los otros puntos de vista: testimonios que comparten sus mismos principios, pero que no lo juzgan como él se juzga a sí mismo.

Silas Weir se casó, fue un padre de familia numerosa que, partiendo de unos inicios en los que dependió del dinero familiar, ascendió hasta labrarse un nombre como pionero por sus experimentos. En apariencia, un médico exitoso con una vida familiar ejemplar. Sin embargo, como lectores conocemos lo dudoso de sus prácticas, su falta de carisma, esos temores que nunca se fueron del todo. De algún modo, al retratarlo, la autora no se limita a recordarlo como curiosidad histórica, sino que advierte de lo que entraña para la sociedad que alguien así, acomplejado, sin escrúpulos, triunfe. Y del riesgo de ningunearlo, de burlarse de él; la rabia no siempre se canaliza del mejor modo.

Violencia institucionalizada

Oates es conocida por narrar la violencia sin eufemismos: violencia contra las mujeres, contra los negros, contra los pobres, intrafamiliar, acoso escolar. A lo largo de su carrera ha plasmado como nadie la dividida sociedad estadounidense, por ejemplo en Un libro de mártires americanos (2017), donde relata el asesinato de un médico proabortista a manos de un fanático, un punto de partida que le sirve para entrar de lleno en las diferencias entre las familias de ambos. Ella dice que no escribe sobre la violencia a propósito, sino que se encuentra con que los temas que quiere tratar llevan la violencia de forma inherente. Es lo que ocurre en Carnicero.

Violencia social, violencia machista, violencia física y psicológica, todo ello con su crudeza característica (los relatos de las víctimas-pacientes son espeluznantes). Le gusta provocar al lector, como si dijera: ¿compras que este médico haga lo que hace porque de veras cree en ello?, ¿compras que el progreso, en otros tiempos, fue esto? Al tiempo que se sumerge en una mente agitada, perfila una radiografía social del siglo XIX, con sus costumbres, sus jerarquías, sus contrastes. No olvida su compromiso con los más vulnerables (mujeres, inmigrantes, negros); leerla es bajar al campo de batalla. Ella también corta al escribir; pero su instrumento es fino como un bisturí. No hay puñaladas gratuitas, y sí una oportunidad de redención.

Aunque al Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) se le ponga a veces el sobrenombre de ‘biblia de la psiquiatría’, sus contenidos no provienen de identidades incorpóreas. Los especialistas que participan en las sucesivas ediciones de esta guía mundial de referencia tienen nombres y apellidos. Un grupo de investigadores se encargó de introducirlos uno a uno en un portal de transparencia para concluir que hay en muchos de ellos conflictos de intereses: un tercio de las personas encargadas de redactar la última edición del DSM recibió pagos de la industria farmacéutica, según el informe que han publicado en la revista BMJ. En total, 14,2 millones de dólares (13 millones de euros) entre los años 2016 y 2019.

El estudio deja libre de sospecha a un 22% de los miembros del panel, mientras que el 45% restante resultó imposible de rastrear para los autores de la investigación, por lo que no se pudo determinar si tenían o no relación con las farmas. El DSM es un manual que se encarga de normalizar los criterios sintomáticos y codificar los trastornos psiquiátricos, y sus directrices son ampliamente seguidas en todo el mundo. “Los conflictos de intereses crean hábitos de pensamiento favorables a la industria. En el caso del DSM, esto conduce a la medicalización del malestar emocional, el sobrediagnóstico y el tratamiento excesivo”, opina Lisa Cosgrove, coautora del estudio y profesora de la Universidad de Massachusetts, en conversación con elDiario.es .

El debate sobre los conflictos de intereses en ciencia no es nuevo. Recibir financiación privada para una investigación es habitual y “no tiene por qué ser problemático”; lo correcto sería declararlo “y ser consciente de los sesgos”, apunta Pampa García Molina, coordinadora del Science Media Centre España. Para Cosgrove, su investigación subraya que cambios mínimos en los criterios del DSM pueden hacer que aumente enormemente la cantidad de población que pueda obtener una determinada etiqueta diagnóstica y potencialmente recibir tratamiento farmacológico.

Como contrapunto, Manuel Martín Carrasco, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM), afirma que la investigación le da una consideración excesiva al DSM, aunque reconoce su influencia. “Me parece muy positivo que se publiquen este tipo de artículos y que exista la transparencia que los permite, pero en España, en los hospitales públicos, se usa la CIE [la guía psiquiátrica de la OMS]. Cada profesional tiene que elegir qué guía seguir y aceptar en qué medida acepta la influencia de las compañías sobre los hábitos de prescripción”, afirma.

Cobrar por convencer

Lisa Cosgrove reconoce varias limitaciones en su investigación. Para empezar, de los 168 encargados de la revisión del DSM-5-TR (la edición actual), es imposible conocer si 92 de ellos tenían conflictos de intereses porque no aparecen en la plataforma de transparencia utilizada para la investigación, ya sea por no tener rango médico suficiente o vivir fuera de Estados Unidos.

Además, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), editora del manual, no guarda registros de quién propone qué cambios, así que no es posible conocer el origen de las modificaciones. Cosgrove niega que su artículo sugiera mala praxis en la elaboración del DSM, sino que solo quiere poner sobre la mesa los datos “para ayudar a la APA a abordar el problema sistémico de los conflictos de intereses”.

Los datos a los que apunta el informe suponen más de un cuarto de millón de dólares de media para cada uno de los 55 miembros de los paneles y el grupo de trabajo que detecta el paper que recibieron pagos entre el 2016 y 2019, año de comienzo de la revisión del manual y los tres anteriores. Los conceptos remiten a dietas, viajes, financiación para investigaciones o asesorías.

La mayor remuneración se ha destinado a la dotación para investigar: siete de cada diez dólares fueron a parar ahí. El resto se reparten con un 8 % para consultoría, un 5% para viajes y un difuso 13% bajo el epígrafe “otros pagos”. Los investigadores hacen saltar la alarma con un concepto concreto: “remuneración por servicios distintos de la consultoría, incluido el desempeño de funciones docentes o de ponencia en un lugar distinto de un programa de formación continuada”. Esta categoría, señalan, recoge lo que la industria farmacéutica denomina “líderes de opinión clave”: especialistas a quienes llaman con asiduidad para conferenciar sobre un tema y pueden influir en la práctica médica de sus colegas, especialmente en las pautas de prescripción.

“Estas figuras desempeñan una función de marketing; por eso la mayoría de facultades de Medicina de Estados Unidos no permiten que sus profesores sean líderes de opinión clave”, relata Cosgrove, que añade que las empresas realizan análisis de datos detallados para determinar la eficacia de sus paneles de conferenciantes, y a veces incluso miden el número de recetas de un medicamento antes y después de una charla.

Sesgos implícitos

¿Cuándo se convierte la financiación privada en un problema ético? La coordinadora del Science Media Centre España explica que hay campos de la ciencia donde es muy difícil no haber recibido financiación de manos privadas. Sin embargo, afirma que la “investigación puede ser igual de buena” y que el problema está en ocultar la procedencia del dinero, pues “dejas lugar a una duda que no debería existir” y pone en peligro “la credibilidad de la ciencia”.

Cosgrove no es tan optimista. Para esta profesora de la Universidad de Massachusetts los conflictos de intereses dan lugar a sesgos implícitos: “pueden conducir a hábitos pensamiento proindustria de los que no somos conscientes y que causen medicalización del malestar o el desvío de la atención de las causas estructurales del malestar (pobreza, desempleo, discriminación, etc.). Puede llevar a exagerar beneficios e infravalorar daños de un fármaco”, advierte.

Para la investigadora, aunque los conflictos de intereses pueden tener un impacto menor en la investigación —y la financiación privada es necesaria mientras falte inversión pública—, el efecto puede ser mucho más grande en el caso de los grupos de desarrollo de directrices, tanto de diagnóstico como de tratamiento. Aquí, Cosgrove es tajante: “deberían estar libres de vínculos con la industria”. Para solventar el problema de campos de la ciencia con mayor dotación privada, recomienda que “cuando no se disponga de personas independientes con la experiencia requerida, personas con asociaciones con la industria podrían asesorar a los paneles, pero no tendrían autoridad para tomar decisiones sobre las revisiones o la inclusión de nuevos trastornos”.

Medicación por falta de otros recursos

En España, con seis psicólogos y nueve psiquiatras por cada 100.000 habitantes en el sistema público —muchos menos que en Estados europeos del entorno—, un 14% de la población adulta consume psicofármacos a diario, con otro 5% que lo hace con menos frecuencia, según un estudio de Confederación Salud Mental España. En los últimos años, y especialmente durante y después de la pandemia, el consumo de psicofármacos ha crecido en España. Esta tendencia existía antes del 2020, pero la pandemia ha acelerado ese proceso, señala Manuel Martín Carrasco, el presidente de la SEPSM.

Este psiquiatra busca contextualizar los datos de consumo de fármacos y explica que la tasa de medicación es alta, pero que se mantiene estable aunque aumente la prevalencia. Es decir, una mayor cantidad de problemas de salud mental ha derivado en mayor consumo, pero no se está recetando más.

“Estamos encontrando más casos de ansiedad, depresión leve, trastornos psicosomáticos u otras manifestaciones ansiosas, pero los trastornos más graves como la esquizofrenia mantienen su prevalencia”, cuenta Martín Carrasco. Para los casos más leves se aboga por la modificación de hábitos y estilos de vida o las técnicas psicoterapéuticas para manejar el malestar emocional, pero el presidente de la SEPSM admite que el acento se pone en las medidas farmacológicas ante la falta de disponibilidad de otras: “No es que esté mal recetar cuando no hay herramientas, pero no debería ir en detrimento de otras opciones terapéuticas”, remata.

Esas “otras opciones” comienzan, como casi todo en la sanidad pública, en Atención Primaria. Desde un centro de salud de Sevilla, atiende a las preguntas de elDiario.es Verónica Olmo, coordinadora del grupo de trabajo de salud mental de SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria). Los médicos de familia son responsables de más de la mitad de las prescripciones de psicofármacos, pero Olmo explica que ese no es el enfoque principal: “Si podemos manejarlo sin tratamiento farmacológico lo intentamos”.

El primer paso es lo que llaman intervención psicológica de baja intensidad: en consulta tratan de ayudar a quien acude viendo si es posible que el caso no vaya a mayores y haga falta recetar o derivar a otros servicios —a Psicología, no,: “No hay terapia psicológica porque no hay psicólogos”—. Sin embargo, el poco tiempo disponible por paciente lastra esta opción: “Tienes que escuchar de forma empática, y es difícil no pensar en que se te está atrasando la consulta”, confiesa Olmo.

La médica de cabecera asegura que cada vez se encuentran con más problemas de salud mental y sí, dice que hay sobremedicación “por la falta de tiempo, de formación, porque no se esté muy entrenado en la entrevista psiquiátrica… A veces no hay patología, pero por insistencia del paciente acabamos recetando. Se sobremedican muchas situaciones que no deberían: un duelo, una reacción emocional adaptativa o un conflicto laboral”. “Cada vez se tolera menos sentirse mal, cuando esas emociones son necesarias para adaptarnos”, añade.

Una sociedad demasiado rápida

La etiología de lo que Olmo ve como falta de tolerancia a la frustración o al sufrimiento está en la sociedad y en su velocidad y productividad necesaria: “Necesitamos una respuesta rápida ante el malestar porque vivimos en una sociedad rápida”. Además, señala como génesis de algunos problemas que ve en consulta el “estar en modo multitarea las 24 horas” o la mala salud laboral.

Precisamente la “cultura de la inmediatez” es una de las explicaciones de la sobremedicación a las que hacen referencia médicos de Atención Primaria en el estudio de Confederación Salud Mental España sobre la situación en el país. Otra es la presión de tiempos en consultas a la que se refería Olmo, y también señala el estudio la accesibilidad y bajo precio de los fármacos, “que hace que la población los adquiera aunque no se vayan a consumir”. Además, explicaría también esta sobremedicación la falta de recursos alternativos al fármaco o la tendencia de algunos psiquiatras “a pautar en exceso”.

Por otro lado, la investigación pregunta a estos profesionales por cuáles son los factores que llevan a recetar de más. Responden que tiene que ver con la percepción social del psicofármaco como efectivo y “cómodo” al no implicar esfuerzo, o que se haya roto el tabú sobre su uso. Asimismo, la demanda social para estos tratamientos está en aumento, y le ayuda la “tendencia a medicalizar problemas sociales” y la falta de recursos. Por último, apuntan a un enfoque biologicista de la salud mental, que pone el foco en el interior de la persona a la hora de buscar la causa de su sufrimiento psicológico cuando muchas veces está relacionado con la mala salud laboral o la discriminación.

Para atajar lo que la OMS considera un problema de salud pública, Olmo propone formaciones sanitarias y en salud mental a la población, cambios en la política de salud laboral y aumento de la plantilla en la sanidad pública.