La dramática situación de las y los trabajadores de Terapia Intensiva

"No estamos preparados para decidir entre dos personas": el estrés moral de los intensivistas

En la segunda ola la ocupación de las UTIs llegó a máximos históricos.

Célica Irrazábal se acuerda bien. Ya trabajaba en la Unidad Terapia Intensiva del Hospital de Clínicas la mañana que se produjo la voladura de la AMIA. Estaba ahí, en la sala que ahora dirige, cuando empezaron a llegar las ambulancias desde Cromañón.

“Abrimos los quirófanos para internar gente, armamos atención de terapia intensiva en salas de todo tipo, nos ocupamos de que a nadie le faltara la asistencia que necesitaba. Uno como médico no está preparado para no poder brindar eso. Nunca estaríamos preparados para decidir entre dos personas para administrar un respirador. No tengo solución para lo que eso nos haría sentir, y sé que sería una decisión desesperada”, describe.

“Para evitar eso, ese límite que nos aterroriza hace más de un año, desarrollamos alternativas, desde válvulas para que se comparta un respirador hasta otros dispositivos de ventilación. Nos entrenamos en el uso de distintos dispositivos para no tener que llegar a un escenario desolador”, cuenta Irrazábal, que entró al Clínicas como residente en 1987 y nunca se fue.

La segunda ola de Covid-19 en la Argentina rompió el récord de casos diarios que se había establecido en picos anteriores, también el de muertes cada 24 horas, y el de ocupación de camas de terapia intensiva, especialmente en el AMBA. En la Provincia se activó el llamado “protocolo de última cama”, una guía sobre cómo actuar ante la emergencia y la falta de plazas para asistir a quien lo requiera.

Entre los equipos de salud que están más en contacto con pacientes críticos empezó a hablarse del “estrés moral”, un escenario que ya había recorrido otros países golpeados por la pandemia. En el universo sanitario, se refiere al estado emocional que emerge cuando un trabajador de la salud debe enfrentarse a la posibilidad de que su decisión no coincida con lo que cree mejor para su paciente en términos éticos, por ejemplo por la escasez de recursos.

Según relevó la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) hacia el 23 de abril entre médicos intensivistas de todo el país, la respuesta promedio sobre cómo se sentían de 0 a 10 -en una escala en la que el máximo valor equivalía a “totalmente agotado”- fue 7,9 puntos. Entre los enfermeros el promedio fue 7,4 puntos, y entre los kinesiólogos, 7,3 puntos.

“Hay una preparación dada por los expertos que generan los protocolos de bioética pero no existe la preparación total de los que tengan que tomar una decisión tan dura como asignar recursos vitales escasos. Como mucho, una vez tomada esa decisión podremos estar tranquilos, pero nunca contentos. Por eso lo que hacemos es buscar alternativas, para que llegar a esos escenarios implique quemar muchas etapas”, cuenta Irrazábal.

“Estamos todos esperando no tener que tomar una decisión tan difícil como la de asignar recursos vitales a un paciente y que no nos alcance para otro. Si eso llega, lo que todos esperamos es que haya un protocolo diseñado por el Comité de Bioética para no ser nosotros los que tengamos que elegir: algo que nos oriente y nos ampare, aunque sé que si tengo que ser parte de una decisión así, me va a quedar guardada para siempre. Por eso estamos todo el tiempo buscando alternativas, abriendo camas en otras salas o derivando pacientes”, dice Carina Balasini. Trabaja en las terapias intensivas de dos hospitales públicos: uno de la Ciudad, otro en La Plata. Hace algunos años, para hacer menos guardias y pasar más tiempo con su hijo, se especializó en Oncología. “Pero cuando empezó la pandemia me llamaron de nuevo a la terapia: eso pasó con muchos intensivistas, porque es un recurso muy escaso, así que acá estoy”, cuenta.

Como mucho, una vez tomada esa decisión podremos estar tranquilos, pero nunca contentos. Por eso lo que hacemos es buscar alternativas, para que llegar a esos escenarios implique quemar muchas etapas

Célica Irrazábal — Jefa de UTI del Hospital de Clínicas

“Un ordenamiento de parte de un comité, un score que indique a quién darle una cama o un respirador en caso de que no alcancen, nos aliviaría, nos sacaría el peso que sentimos como amenaza. Cuando pienso en esa posible decisión siento que me cargaría de culpa por poner en juego la vida de la persona a la que no le podés dar la cama o el respirador”, explica Balasini.

Ella y sus compañeros del hospital porteño están a punto de entrar en un programa de ayuda terapéutica del Gobierno de la Ciudad. “No teníamos tiempo para darnos cuenta de que necesitábamos esa contención. Pudimos verlo cuando bajaron los casos, antes de esta segunda ola. Algunos empezaron a tomar medicación para dormir, otros volvieron a fumar, otros se despiertan a la noche, muchos están con signos de irritabilidad, y estamos siempre agotados. Son todos síntomas del burn out”, describe Carina.

“Esta es una enfermedad en la que la familia que está detrás del paciente sabe que una vez que entró a la UTI hay un 50% de probabilidades de morir. Hay que hablar con una familia angustiada y, en esta segunda ola, de muchos pacientes jóvenes que no entienden cómo su familiar está tan grave. Nosotros organizamos visitas programadas para que puedan verlos a través de un vidrio y hablar con nosotros. Pero mantenerlos informados a la distancia en el día a día es algo a lo que no estábamos acostumbrados y es muy difícil”, cuenta Balasini, que es ex directora del Comité de Infectología Crítica de la SATI.

Irrazábal sabe de lo que habla su colega: “Parte de todo lo nuevo y difícil que trajo esta pandemia es el vínculo con las familias mediado por la tecnología. Estamos acostumbrados a dar informes personalmente todos los días del año. Las palabras que elegimos, nuestra mirada, poder percibir si ese familiar está entendiendo o no, si está nervioso o angustiado, es parte de nuestro trabajo. Y ahora la relación con las familias es mucho más complicada, por eso tratamos de ir regulando un régimen de visitas cuidadosamente, porque es distancia nos dificultaba el trabajo, y a ellos la compañía y, eventualmente, el duelo”.

“Una guía ética no es lo mismo que una ley, pero sí sucede que ante situaciones difíciles o cuando hay dos principios éticos en conflicto y se va a tener que seguir uno sobre el otro, esa guía puede servir de acompañamiento a los que ejecutan la decisión. Aún así, pueden quedar en esas personas los llamados ‘trazos morales’: esto ocurre cuando esas personas sienten que hay algo que no pudieron cumplir de acuerdo a sus aspiraciones éticas, a sus valores, que las cosas no se hicieron como querían porque se siguió un principio ético sobre otro”, explica Florencia Luna, directora del programa de Bioética de Flacso, y agrega: “Cuando uno se encuentra frente a una situación dilemática donde no hay una respuesta válida, eso genera incertidumbre y puede haber distrés moral”.

“Si hay un equipo que antes trató de pensar las mejores opciones y brindar un consejo, ese consejo puede aliviar un poco, pero la decisión no deja de ser de aquellos que la terminan tomando, por eso se busca que haya un comité de triage o de ética, para que los médicos que están tratando un caso no queden a cargo de este tipo de escenarios. La distancia da la mayor objetividad posible”, agrega Luna. “El año pasado ya se veía venir la posibilidad de estos escenarios tan difíciles, pero creo que nadie está del todo preparado para esto”, define.

Pueden quedar los llamados ‘trazos morales’: esto ocurre cuando esas personas sienten que hay algo que no pudieron cumplir de acuerdo a sus aspiraciones éticas, a sus valores

Florencia Luna — Directora del programa de Bioética de Flacso

Javier Farina dirige el área de Infectología del Hospital Cuenca Alta, de Cañuelas: allí llegó a haber siete pacientes con ventilador en la guarda de emergencias por falta de lugar en la Unidad de Terapia Intensiva. “La posibilidad de que no podamos ofrecer un respirador, una cama, te la ves venir todo el tiempo ahora, y eso genera angustia. Cuando queda uno solo, o dos, empezás a pensar, ‘¿y si caen diez juntos qué hacemos?’. Lo más importante es charlar en equipo y decidir en equipo: que no haya nadie que esté desencontrado con las decisiones que se están tomando y que nadie cargue solo con la mochila de tomar una decisión difícil”, explica.

“Esta pandemia nos pone, en términos de la angustia de los trabajadores, en un escenario con dos grandes diferencias frente al habitual: por la frecuencia con la que hay que ingresar pacientes en estados críticos, se nos viene encima esa pregunta sobre qué vamos a poder ofrecerles, y a la vez, es una patología con insuficiencia respiratoria, es muy difícil ver a un paciente totalmente lúcido al que le está faltando el aire, que se está ahogando, y no le podés ofrecer lo que pueda requerir”, describe Farina.

Para el médico de Cañuelas, “el profesional puede tener una identificación con el paciente sobre el que está decidiendo: puede tener la misma edad que un familiar cercano o pasar por una situación por la que pasó alguien muy querido; por eso es importante que las decisiones se tomen conjuntamente”. Tiene a disposición un teléfono de guardia de los comités de ética de los hospitales en los que trabaja: atienden las 24 horas.

“Hasta ahora no tuvimos que decidir qué recursos vitales asignarle a un paciente ante la escasez. Cuando la sala está llena, se derivan los pacientes. Pero yo siempre me voy del hospital con la sensación de que va a haber un despelote, que me van a llamar y me van a decir ‘necesito una cama’ y no va a haber, ya con la llamada empieza el nerviosismo”. Eleonora Cunto es la jefa de Terapia Intensiva del Hospital Muñiz, uno de los cuatro que la Ciudad asignó como cabecera de la atención de CoVid-19.

“Estos nervios que estamos atravesando a veces salen a través del llanto, o de una broma, o del cuerpo: hemos tenido médicas con arritmias, otros profesionales con pérdida del equilibrio. Hace más de un año arrancamos a trabajar y no paramos: primero vino aprender cómo extremar los cuidados, después el miedo a llevar la enfermedad a casa, todo el tiempo estar preguntándonos si nos tocamos la cara y no nos dimos cuenta. Permanentemente estamos en el filo, ante una enfermedad que nos supera a nivel físico y psíquico”, describe Cunto, que trabaja en el Muñiz desde 1983 y que asumió al frente de la UTI once días antes de que el CoVid-19 llegara a la Argentina.

“Espero que no lleguemos a tener que decidir, ni en el Muñiz ni en ningún otro lado, a quién darle asistencia vital y a quién no. Sería un fracaso moral: no puedo decidir quién vive y quién no. Soy atea, no tiene que ver con la religión, sino con que no creo ni que los médicos ni que la sociedad esté preparada para decisiones así”, suma Cunto. “Yo no podría decidir, a mi terapia entra el primero que la necesita, y espero que podamos seguir trabajando así”.

Lo más importante es charlar en equipo y decidir en equipo: que no haya nadie que esté desencontrado con las decisiones que se están tomando y que nadie cargue solo con la mochila de tomar una decisión difícil

Javier Farina — Jefe de Infectología del Hospital Cuenca Alta

Guillermo Bruschtein es médico psiquiatra y psicoanalista. Según su visión, “se presupone socialmente que por estar preparados profesional y científicamente, los médicos no padecen la carga emocional que pueden padecer aquellos que no están al servicio de los otros: eso es una falsa concepción”. “Ningún ser humano está preparado para decidir quién vive y quién muere. Es dilemático y una responsabilidad que trasciende la capacidad emocional de cualquiera, y que a corto o mediano plazo se traduce en estrés postraumático. Nadie puede escapar del recuerdo dolorosísimo de enfrentar eso, y de alguna manera cargar con la responsabilidad o el sentimiento de culpa”, describe el psiquiatra.

“Los mejores resultados terapéuticos se están viendo en reuniones grupales en cada servicio. Se trabaja sobre qué hace emerger la angustia, se comparte para aliviar el sentimiento de soledad de los profesionales, el agotamiento y sobre todo, en este momento, la impotencia”, explica Bruschtein.

“A través de la SATI, presto asistencia psicológica a intensivistas de todo el país. Percibo un nivel de angustia impresionante y que no están preparados para los escenarios en los cuales un pico de casos los pone a decidir con escasez de recursos. Los médicos tienen una sensación permanente de estar en falta, de culpa, de vergüenza por acciones que no pudieron hacer por el contexto. Porque les faltó insumo o porque les faltó tiempo”, describe Mariana Pedace, psicóloga integrante del Comité de Bioética de la SATI y del equipo de terapia intensiva del Hospital Italiano. “El escenario que más angustia es cuando se plantea el dilema ético sobre cómo priorizar la asistencia: en general, esa consulta la llevamos al comité bioético de la SATI”, cuenta.

Sirve muchísimo trabajar en equipo, los profesionales se están apoyando mucho en los compañeros. Lo que notamos es que a muchos les cuesta parar la pelota y pedir ayuda, esta situación se los lleva puestos y resuelven como pueden a pesar de la angustia y, en algunos casos, de la culpa. Pero los que pueden parar y hablar después se les nota el alivio”, describe Pedace.

“En el momento en el que hay que decidir algo tan crítico, que tal vez es contrario a sus valores y sus aprendizajes, se sienten tan solos que al consultarlo con pares, con el comité o con las psicólogas sienten alivio y disminuye la sensación de culpa. En el Italiano se estableció una reunión diaria sobre CoVid-19, en la que se habla de los casos técnicamente y también de lo que los profesionales sienten”, dice la psicóloga, y suma: “Empezaron a decir que tienen miedo, una palabra que no existía en el vocabulario de un intensivista, pudieron hablar de la tristeza, de la angustia, de cómo los conmovían algunas situaciones en las que pacientes y familiares no se pueden ver. Todo esto es una situación muy traumática pero puede empezar a abrirles puertas a lo subjetivo. Antes no había pasado”.

JR

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