Tom Frieden, el médico de la ley antitabaco de Nueva York: “La medida más eficaz fue subir los impuestos”

El médico Tom Frieden empezó su carrera en la lucha contra la tuberculosis, se hizo famoso por las pioneras medidas contra el tabaco en Nueva York y fue el director de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EEUU (CDC, en sus siglas en inglés) en los ocho años de la Administración Obama. En enero de 2020, fue uno de los primeros en alertar de la pandemia que se nos venía encima y de la falta de preparación. Ahora es CEO y director de Resolve to Save Lives, una organización sin ánimo de lucro centrada en la prevención y el tratamiento de enfermedades cardiovasculares. 

Pasaron 20 años desde que entró en vigor la legislación antitabaco de Nueva York que obligó a bares y restaurantes y otros lugares de trabajo a prohibir el humo para proteger a sus trabajadores y que luego fue imitada en todo el mundo. “Fue una pelea enorme en ese momento porque no se reconocía que el humo de segunda mano es tan mortal”, explica Frieden. Recuerda el empeño del alcalde, Michael Bloomberg, entonces republicano y recién llegado. “Estaba dispuesto a tomar acciones muy audaces si confiaba en que salvarían vidas. Y estábamos seguros de que esto salvaría vidas. Pero hubo mucha oposición de algunas partes de la industria”, explica. Sus grandes aliados fueron los sindicatos y los trabajadores. Uno de los miembros del Ayuntamiento le dijo entonces que no quería la prohibición del humo en bares y restaurantes porque era su “lugar de entretenimiento”. Frieden le contestó: “Sí, pero es el lugar de trabajo de otra persona”.

En 2003, cuando la ley entró en vigor, alrededor del 22% de los adultos en la ciudad de Nueva York fumaban; ahora es menos de la mitad. “Logramos un gran progreso, pero es necesario hacer más”, dice Frieden en esta conversación.

-¿Por qué se prohibió en Nueva York desde el principio fumar en el exterior?

-Cuando se trata de espacios al aire libre, el problema es que no hay una línea muy firme entre el interior y el exterior. El humo flota hacia el interior, la gente entra y sale, los camareros se sientan a tu lado, tenés toldos encima. No es tan diferente de un espacio interior en muchas situaciones. Y hay que recordar que se trata de una cuestión de los trabajadores. Igual que no decimos “podés exponer a los trabajadores al asbesto siempre que esté bastante bien diluido”, tampoco deberíamos decir lo mismo del humo de segunda mano.

-¿Pero consideraron permitir el humo en las mesas al aire libre?

-Hubo un gran debate. Nos dimos cuenta de que iba a ser muy difícil vigilar. Y hay espacios al aire libre que no están bien ventilados. Estás al aire libre, pero no es como si estuvieras en la cima de una montaña con el viento silbando a tu lado. El humo de segunda mano es cancerígeno. ¿Por qué alguien debería estar expuesto a él en su lugar de trabajo? Ésa es una pregunta sin respuesta. 

En nuestra audiencia principal, tuvimos de testigo a una camarera embarazada. Ella decía “¿por qué debería venir a trabajar todos los días sabiendo que esto puede perjudicar a mi hijo? No puedo cambiar este trabajo por otro”. Una persona del Ayuntamiento que estaba en contra de prohibir el humo me dijo después que era una objeción incontestable. 

-¿Cómo convenció a los escépticos? 

-Joe Cherner, un activista defensor de la ley, hizo mucho. Envió una encuesta a cada miembro del concejo municipal y a cada candidato a alcalde y les pidió que se comprometieran a votar a favor de una ley que prohibiría fumar en una lista de lugares. El alcalde es muy poderoso en Nueva York y Bloomberg lo convirtió en un tema central. Decidió testificar ante el Ayuntamiento, algo muy inusual. Testificamos Harold Varmus, ganador del Premio Nobel, Bloomberg, yo y la camarera, que dio el mejor testimonio de los cuatro.

Nos reunimos con todos los miembros del concejo municipal. Tuvimos una conferencia de prensa maravillosa, con camareros y camareras, muchos jóvenes y muy contundentes que contaban que todos los días estaban en riesgo de cáncer y estaban a favor de esta ley. “Si votás en contra, estás votando a favor de que tengamos cáncer” era una afirmación incontestable. 

Hay espacios al aire libre que no están bien ventilados. Estás al aire libre, pero no es como si estuvieras en la cima de una montaña. El humo de segunda mano es cancerígeno. ¿Por qué alguien debería estar expuesto a él en su lugar de trabajo?

-¿Y sería posible ahora que cada tema parece tan partidista?

-Sí, creo que ahora la gente realmente reconoce lo que es el humo de segunda mano.

-¿Cuál es la medida más eficaz de las que tomaron entonces?

-Subir los impuestos. Gravar los cigarrillos es la clave. Estimamos que las zonas libres de humo salvaron más de 10.000 vidas y que el impuesto que aprobamos salvó más de 50.000 vidas. Lo que pensábamos que sucedería coincidió bastante con lo que sucedió. Los impuestos son muy importantes. 

Gravar los cigarrillos es la clave. Estimamos que las zonas libres de humo salvaron más de 10.000 vidas y que el impuesto que aprobamos salvó más de 50.000 vidas

-¿Y qué queda por hacer?

-Lo que nadie hizo todavía es eliminar la nicotina de los cigarrillos. Esto pondría fin a la epidemia de tabaquismo: una regulación para que no se pueda poner nicotina adictiva en los cigarrillos. La industria tabacalera intentó esto y la gente inmediatamente dejó de fumar. Y entonces dejó de hacerlo. Según la propia industria, el cigarrillo es sólo un dispositivo de administración de nicotina: es sólo una forma de enganchar a la gente. 

Cuando asumí el cargo de jefe de Salud en Nueva York dije que durante la década anterior mi enemigo había sido una bacteria, Mycobacterium tuberculosis, pero que entonces mi enemigo era una forma de vida realmente baja: el ejecutivo del tabaco. Me llegó una carta con membrete de Philip Morris diciendo que se trataba de una forma de discurso de odio y que ningún ser humano es menos que humano. Yo dije que mi lenguaje había sido inapropiado y que me ceñiría a los hechos y me referiría a ellos como asesinos en masa.

-Supongo que preferirían lo de la bacteria…

-Es que realmente lo son...

Desde entonces ha cambiado la norma social. Es como la conducción en estado de ebriedad, que solía considerarse casi algo humorístico hasta que la gente se dio cuenta de que no es gracioso, que daña a otras personas. Solía ser así con el humo de segunda mano, que era visto como una molestia y parte de la vida hasta que la gente entendió que es una toxina que te puede matar. El humo de segunda mano mata.

Entre las medidas que aprobamos, también estaba el apoyo a los fumadores, proporcionando parches y chicles de nicotina gratuitos para alentar a las personas a dejar de fumar; anuncios muy contundentes y el aumento de la edad mínima de 18 a 21 años. Ahora hay tasas de tabaquismo muy bajas en la ciudad de Nueva York, en Estados Unidos y en otros países. Pero la industria tabacalera está contraatacando. Son realmente malvados. 

-¿A quién se dirigen?

-A cualquiera que pueda fumar, sobre todo a los más jóvenes porque necesitan reemplazar a los fumadores que están muriendo y los que dejan de fumar. A personas que están vapeando. Hacen un lobby masivo para evitar intervenciones de control del tabaco en todo el mundo. Trabajan a través de cámaras de comercio y asociaciones de agricultores. Pagan a agricultores para que cultiven tabaco incluso si no lo quieren, incluso si no van a utilizar ese tabaco, sólo para poder tener un grupo de presión dentro de un país para argumentar en contra de los impuestos al tabaco y las medidas de control del tabaco. 

Eliminar la nicotina de los cigarrillos pondría fin a la epidemia de tabaquismo... Según la propia industria, el cigarrillo es sólo un dispositivo de administración de nicotina: es sólo una forma de enganchar a la gente

-¿Debería prohibirse la venta de tabaco o restringirse como una droga ilegal?-

-Prefiero prohibir la nicotina del tabaco que prohibir el tabaco. Y prohibir toda promoción de marketing y patrocinio, incluida la colocación. Muchos dicen que la gente debería tener libertad de elección. Estoy totalmente de acuerdo. La gente debería tener libertad de elección, y, por lo tanto, no debería haber ningún tipo de publicidad y los productos de tabaco no deberían ser adictivos: si lo son, no tenés libertad de elección.

En Estados Unidos, existía la doctrina de la equidad. Las tabacaleras podían anunciarse en televisión, pero tenían que pagar por anuncios opuestos de la misma duración. Entonces aceptaron voluntariamente detener la publicidad para no pagar por el punto de vista opuesto. 

Muchos dicen que la gente debería tener libertad de elección. Estoy de acuerdo. Por lo tanto, los productos de tabaco no deberían ser adictivos: si lo son, no tenés libertad de elección

-¿El consumo de marihuana, ahora legal en Nueva York, está teniendo algún impacto en el hábito de fumar también tabaco? 

-Es un gran problema. No se abordó adecuadamente. Con la marihuana estamos repitiendo algunos de los errores que cometimos en el tabaco. Estamos permitiendo que la industria se convierta en enorme, de grandes corporaciones. La libre elección está bien, pero la libre elección no significa que no tengas restricciones en marketing y promoción. Sin publicidad, sin patrocinio, sin colocación, entonces tenés algo más cercano al libre albedrío. Y sí, es un problema. No se sabe mucho sobre los efectos del humo de la marihuana de segunda mano porque fue ilegal y no fue estudiado. En un embarazo, es probable que haya impactos bastante negativos en el desarrollo del bebé. Así que para las embarazadas puede ser un problema. Hay algunos efectos neurológicos y potencialmente efectos pulmonares, pero es una gran incógnita. Cualquier lugar libre de humo incluye todas las formas de fumar.

-¿Cómo de importante es el tabaco entre los problemas de salud globales?

-Es uno de los mayores. La presión arterial alta es lo único que mata a más personas que el fumar en todo el mundo. Las dos cosas que matan a la mayoría de las personas son la hipertensión y el tabaquismo. Cada uno de ellos causa un tercio o más de los ataques cardíacos. Fumar, por supuesto, causa cáncer y presión arterial alta. Estos son problemas enormes.

Las dos cosas que matan a la mayoría de las personas son la hipertensión y el tabaquismo. Cada uno de ellos causa un tercio o más de los ataques cardíacos. Fumar, por supuesto, causa cáncer y presión arterial alta

Todavía vemos tasas de tabaquismo muy altas en muchos países. Vemos un uso realmente inadecuado de los impuestos para reducir el tabaquismo. Los cigarrillos están causando mucho daño social, pero no están sujetos a los impuestos adecuados. Y no hemos visto a ningún país regular la nicotina en los cigarrillos, que es la próxima frontera.

-¿Y cómo abordaría eso? 

-Tal vez permitiría un mayor acceso a productos de nicotina, pero no a productos de nicotina que volverán adictos a los niños. Tal vez puedas hacer que el vapeo, los chicles, los parches y otras formas de nicotina estén disponibles, siempre y cuando no contengan tabaco inhalado ni tabaco para mascar. Si pudieras eliminar la nicotina, si pudieras eliminar la adicción de las formas más dañinas de tabaco, la gente dejaría de fumar. Habría que ayudar a las personas que todavía son adictas a la nicotina. La adicción es una condición crónica y recurrente, no existe cura para ella: muchas personas la superarán, pero muchas otras no. Si se elimina la nicotina de los cigarrillos, es posible que algunas personas todavía los fumen por su apariencia o por su sabor, pero el uso caerá en picado.

-¿Cómo abordaría el mensaje público de tal medida? 

-Las empresas están diseñando cigarrillos para que sean adictivos. Añaden sustancias químicas que hacen que la nicotina sea más adictiva. Producen lo que se llama nicotina de base libre, como la cocaína de base libre. No estás fumando una planta natural de tabaco. Este es un producto creado químicamente y altamente adictivo para que las tabaqueras puedan enriquecerse y vos te mueras de un ataque cardíaco o un derrame cerebral. Vamos a impedir que hagan eso. Podrás fumar cigarrillos, pero no estarán diseñados para esa adicción. No nos oponemos a que la gente fume. Sólo queremos prevenir los daños de esta sustancia altamente adictiva diseñada industrialmente. Si nos fijamos en las plantas de tabaco tradicionales, tenían mucha menos nicotina. 

En cualquier caso, será necesario tener un compromiso político muy fuerte. Pudimos hacerlo en Nueva York porque el alcalde estaba detrás. Y se necesita buena gobernanza.

-En otros países se pueden ampliar restricciones, pero habrá batalla política.

-Aplicar medidas de control del tabaco es un indicador de buen gobierno. Es posible que tengas que enfrentarte a la industria tabacalera. Pero si no se aplican impuestos al tabaco, no se está recaudando dinero para atención médica, cuidado infantil o educación. Si no estás protegiendo a los trabajadores, si no estás prohibiendo la publicidad y la promoción, si no estás ayudando a los fumadores a dejar de fumar, si no estás haciendo todas las cosas que la estrategia contra el tabaco mPOWER de la Organización Mundial de la Salud no sólo no estás cumpliendo tus compromisos contractuales con el Convenio Marco para el Control del Tabaco: no estás manteniendo el compromiso ético de anteponer los intereses de las personas que viven en tu país a los intereses de una industria.

-¿Cómo es el tabaco de problemático en comparación con otras drogas ilegales?

-Estamos viendo enormes problemas con los opiáceos y otras adicciones, y esas no son cuestiones sencillas. En el caso de la marihuana, deberíamos despenalizarla, pero no legalizarla. Creo que sólo va a añadir un problema más. 

-¿Hay alguna lección de la lucha contra el tabaco que pueda aplicarse a la lucha contra los opioides y las drogas ilegales en Nueva York y otros lugares?

-Creo que hay algunas lecciones. Una es que debes intentar proteger a los niños. Lo que sabemos tanto del tabaco como del alcohol es que cuanto más temprano empieces a consumir, más problemas tendrás. Casi nadie se convierte en fumador después de los 25 años. Entre el 80% y el 90% de los fumadores comenzaron a fumar cuando eran niños. Si podemos proteger a nuestros hijos, cuando sean adultos podrán tomar una decisión real y más saludable en más casos.

También hay que fijarse en el costo, el equivalente de los impuestos, que fue lo que hizo que el consumo de tabaco disminuyera. Aquí hay desacuerdos en la comunidad de salud pública. Mi opinión es que si los productos ilícitos son más difíciles de conseguir y son más caros, menos gente los utilizará. No estoy diciendo que debamos encerrar a los traficantes de drogas de poca monta, porque eso se ha utilizado como una forma de control social y se ha aplicado de manera muy racista en Estados Unidos. Pero sí creo que es malo tener drogas baratas disponibles. Debe haber una causa común entre la gente de salud pública y la policía para intentar cambiar el precio y la disponibilidad de las drogas ilícitas. 

Debemos hacer todo lo posible para ayudar a las personas a dejarlo, pero esa probablemente será nuestra medida de menor impacto. Lo más eficaz será ayudar a las personas a no empezar. Hay que rastrear cuántas personas empiezan, cuándo y cómo lo hacen, y cómo podemos detenerlo. Parte de eso son tendencias sociales más amplias, como la desesperanza; parte es una progresión desde el tabaco, el alcohol y la marihuana. Y en Estados Unidos, gran parte se debió al error médico al administrar opiáceos como si nadie fuera a engancharse.

MR